Описание

Пример: 

Пациент: Женщина, 34 года.
Жалобы при поступлении: Рецидивирующие боли в животе, преимущественно в нижних отделах, вздутие живота, чередование запоров и диареи, чувство неполного опорожнения кишечника. Симптомы наблюдаются в течение 2 лет, обострения связаны с периодами стресса.
Анамнез жизни: Хронических заболеваний нет, аллергический анамнез не отягощен. Пациентка отмечает повышенную тревожность и склонность к депрессивным состояниям.
Объективный осмотр: Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Диагностика:

• Общий анализ крови и мочи без патологий.

• Копрограмма: признаки дисбиоза.

• Колоноскопия: структурных изменений не выявлено.

• Тест на FODMAP-непереносимость: положительный результат на лактозу и фруктозу.

Диагноз: Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип (К58.0 по МКБ-10).

Лечение:

1. Диетотерапия: Назначена диета с низким содержанием FODMAP с исключением молочных продуктов, яблок, груш и лука.

2. Медикаментозная терапия:

   • Спазмолитики (мебеверин) для купирования боли.

   • Пробиотики (Lactobacillus rhamnosus) для коррекции дисбиоза.

   • Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (сертралин) для снижения тревожности.

3. Психологическая поддержка: Рекомендованы сеансы когнитивно-поведенческой терапии.

Результат: Через 4 недели лечения отмечено значительное улучшение: уменьшение боли и вздутия, нормализация стула. Пациентка продолжает соблюдать диету и посещает психотерапевта.

В файле более полная информация и правильное написание истории болезни по нормативам учебного учреждения.

Диагноз при поступлении: Другой инфаркт мозга ЦВБ. ОНМК по ишемическому______ (атеротромботическому типу) в бассейне правой СМА: легкий левосторонний гемипарез_ цефалгический синдром. Фузиформная аневризма сегмента С4 левой ВСА. ГБ 3 стадии,__ АГ 2 степени. История болезни из Неврологического отделения.